DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (ai sensi degli articoli 19, 38, 46 e 47 D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e s.m.) 
Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________ 
nato/a a ____________________________________(prov.________), il _________________________ residente in ______________________________c.a.p.______ Via ________________________ n° ___ 
a conoscenza di quanto prescritto dagli articoli 75 e 76 D.P.R 28.12.2000 n. 445 sulla decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere e la responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendaci, 
ai sensi e per gli effetti di cui agli articoli 19, 38, 46 e 47 del citato decreto
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ DI POSSEDERE I SEGUENTI:
a) TITOLI DI STUDIO (art. 46 D.P.R. 445/2000)  
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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b) TITOLI DI SERVIZIO (art. 47 D.P.R. 445/2000) 
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c) ALTRI TITOLI
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(Luogo e data) ____________________
(firma)_____________________________